朝阳一高吧不同肌松程度对特发性脊柱侧凸矫形术中经颅电刺激运动诱发电位的影响-麻醉科
不同肌松程度对特发性脊柱侧凸矫形术中经颅电刺激运动诱发电位的影响-麻醉科
本文原载于《中华麻醉学杂志》2017年第3期
特发性脊柱侧凸矫形术中脊柱牵拉等操作可导致神经损伤梦见地陷，发生率高达0.69%～1.75%[1,2]。术中监测经颅电刺激运动诱发电位(TCeMEPs)可通过实时监测皮质脊髓束的完整性，及时发现医源性神经损伤，减免该类手术中神经并发症的发生[3]。但肌松可影响TCeMEPs监测的准确性[4]。因此有研究表明，进行TCeMEPs监测时应减少或避免肌松药的使用[5]。然而术中无肌松状态有增加外科手术难度和体动的风险，故维持部分肌松程度已逐渐成为术中TCeMEPs监测的趋势[6]，而术中进行TCeMEPs监测时适宜的部分肌松程度尚有待研究。本研究拟对此进行评价碎星物语，为临床应用提供参考。
资料与方法
本研究已获本院道德伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。拟在全麻下行特发性脊柱侧凸矫形手术患者30例，年龄11～23岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，体重31～62 kg，性别不限，运动、感觉功能未见异常，神经肌肉兴奋传导功能未见异常，无药物或酒精成瘾史，无既往脊柱手术史，无癫痫病史及精神病史，无心脏起搏器置入史，无颅骨损伤史。
术前常规准备。无术前用药。入室后监测ECG、SpO2、BP、PETCO2和BIS值鲁健老婆 。采用全凭静脉麻醉。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg和地塞米松0.15 mg/kg。气管插管术后行机械通气，潮气量6～7 ml/kg李妍锡 ，通气频率12～14次/min，氧流量1 L/min，吸呼比1∶2，维持PETCO235～45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。麻醉维持：静脉输注丙泊酚80～120 μg · kg-1· min-1、右美托咪定0.2 μg · kg-1· h-1和瑞芬太尼0.2～1.0 μg · kg-1· min-1，椎旁肌肉分离期顺式阿曲库铵输注速率为4 μg · kg-1· min-1，置入椎弓根螺钉期调整为2 μg · kg-1· min-1，于置钉结束前45 min停止静脉输注莫小娘。术中均行有创动脉血压及CVP监测。术中维持BIS值40～60，MAP 75～85 mmHg，CVP 8～12 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，直肠温度35.5～37.0 ℃。
术中采用TOF-Watch SX加速度仪(Organon公司，荷兰)监测肌松程度。患者左手腕部尺神经区域乙醇溶液去脂后粘贴2枚电极，连接刺激器，阳极位于尺神经近心端，阴极位于尺神经远心端。同侧拇指连接固定加速度仪，固定其余4指。通过四个成串刺激(TOF)模式刺激尺神经，监测拇内收肌肌颤搐反应。刺激参数：电流强度50 mA、波宽0.2 ms、频率2 Hz。根据TOF比值(TOFR)和TOF反应数将部分肌松程度分为5个状态：TOF反应数1或2(TOF1)、TOF反应数为3且TOFR≤15%(TOF2)、TOFR 16%～25%(TOF3)、TOFR 26%～50%(TOF4)和TOFR 51%～75%(TOF5)光明兽 ，TOFR>75%(无肌松程度)。每个状态维持10 min。
术中采用肌电诱发电位仪(Xltek公司，加拿大)监测TCeMEPs。头颅刺激电极放置于脑电图国际10/20系统的C3、C4两点(9个成串方波刺激，刺激持续时间500 μs，间隔时间2 ms，刺激电压400 V)，以Fz为参考点，记录电极放置于下肢拇展肌，记录刺激引发的复合型肌肉动作电位，肩膀接地线，每个电极与头皮间电阻均小于5 kΩ，记录带宽30～1 000 Hz黄保卫，分析时间150 ms。分别记录患者无肌松程度和部分肌松程度时TCeMEPs潜伏期和波幅的绝对值。以无肌松程度TCeMEPs的潜伏期和波幅作为基线值，计算各部分肌松程度TCeMEPs潜伏期和波幅的相对值。以TCeMEPs单侧或双侧波幅低于50 μV[7]为判定标准记录TCeMEPs监测的失败情况。以TCeMEPs单侧或双侧波幅较基线值下降大于80%，而停止使用肌松药后波幅可逐渐升高并超过基线值的20%且术后神经功能完整[8]为判定标准记录TCeMEPs监测的假阳性情况。以外科医生是否要求追加肌松药为判定标准记录术中肌松满意情况。杨肸子同时记录患者术中体动和电生理监测相关并发症发生情况。
采用SPSS 21.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用配对t检验；偏态分布的计量资料以中位数(四份位数间距)[M(Q)]表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。
结果
本研究纳入患者年龄(15.1±2.5)岁、性别比例(男/女)4/26、BMI(18.3±2.1)kg/m2、Cobb角(49±7)°，手术时间(194±36)min，出血量(640±244)ml，手术节段(9.7±2.7)。
各肌松程度下左侧与右侧TCeMEPs潜伏期及波幅绝对值比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。朝阳一高吧
与无肌松程度比较，TOF1时TCeMEPs相对潜伏期延长富勤金融，TOF1、TOF2、TOF3时TCeMEPs相对波幅降低(P<0.05)；TOF4和TOF5时TCeMEPs相对潜伏期及相对波幅差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
与无肌松程度比较，TOF1、TOF2和TOF3时TCeMEPs监测失败率和假阳性率升高，体动发生率降低，肌松程度满意率升高(P<0.05)，TOF4和TOF5时TCeMEPs监测失败率和假阳性率差异无统计学意义(P>0.05)，TOF4时体动发生率降低，肌松程度满意率升高，TOF5时肌松程度满意率升高(P<0.05)，体动发生率差异无统计学意义(P>0.05)。与TOF4时比较，TOF1、TOF2和TOF3时TCeMEPs监测失败率和假阳性率升高(P<0.05)，体动发生率和肌松程度满意率差异无统计学意义(P>0.05)，TOF5时TCeMEPs监测失败率和假阳性率差异无统计学意义(P>0.05)，体动发生率升高，肌松程度满意率降低(P<0.05)。见表4。
患者均未见舌咬伤、皮肤烧伤、癫痫样发作、心律失常等电生理监测相关并发症发生。
讨论
本研究在用肌松药使用之前对肌松监测仪进行标准化校正，术中采用多次测定肌松程度的方法来确定部分肌松程度；对监测部位进行保温，实时监测温度，排除温度对肌松监测的影响。既往研究表明，丙泊酚-右美托咪定-瑞芬太尼全凭静脉麻醉不影响术中TCeMEPs监测的准确性[9,10]，因此本研究采用该麻醉方法。本研究纳入的研究对象均为无其他脊髓病理改变的特发性脊柱侧凸，以排除并存疾病对TCeMEPs监测的影响。另外，本研究中严格控制不同部分肌松程度状态时血压和麻醉深度，均衡了除肌松程度以外的其他TCeMEPs监测因素的影响。
本研究经双侧下肢拇展肌记录TCeMEPs，结果显示当部分肌松程度为TOFR<26%时，双侧TCeMEPs波幅较无肌松程度降低；部分肌松程度进一步加深至TOF反应数≤2时，可同时延长双侧TCeMEPs潜伏期心灵盟友，提示过深肌松程度可影响TCeMEPs监测[4]。Sloan等[11]研究采用经鱼际肌记录运动诱发电位肖华简历，维持术中部分肌松程度为TOFR<10%时TCeMEPs波幅较无肌松程度降低，同时潜伏期明显延长。这可能是由于不同肌群对肌松药的敏感性存在差异，从而导致以不同肌群监测为主的TCeMEPs具有不同的适宜部分肌松程度[12]。
TCeMEPs监测的失败率和假阳性率是评估术中神经功能监测准确性的重要指标雍梦婷。本研究结果表明，当部分肌松程度为TOFR ≥26%时，TCeMEPs监测的失败率和假阳性率较TOFR <26%时降低，且与无肌松程度的监测效果无显著差异，表明维持TOFR ≥ 26%的部分肌松程度不影响TCeMEPs监测的准确性陶侃惜谷。而浅肌松程度可增加术中脊椎暴露难度及体动的发生风险[13]。本研究结果表明，当部分肌松程度进一步减浅至TOFR>51%甚至无肌松程度时，患者体动发生率较TOFR 26%～50%时升高，术中肌松程度满意率下降。因此，本研究结果表明，术中维持TOFR 26%～50%的部分肌松程度可在获得满意TCeMEPs监测效果的同时，避免对手术操作的影响及术中体动的发生。
Mahmoud等[14]研究表明，无肌松程度时特发性脊柱侧凸患者双下肢TCeMEPs的左右侧波幅无明显差异。而Schwartz等[15]研究表明，部分肌松程度会影响TCeMEPs监测的左右对称性。本研究通过比较特发性脊柱侧凸患者不同肌松程度时TCeMEPs潜伏期和波幅左右侧的绝对值，发现其左右侧之间无明显差异，表明部分肌松程度对TCeMEPs的对称性无明显影响，进一步证实部分肌松程度下术中TCeMEPs监测的可靠性。
综上所述，术中维持TOFR 26%～50%的部分肌松程度不影响特发性脊柱侧凸矫形术中TCeMEPs的监测，同时满足术中肌松要求，是该类手术的适宜肌松程度。
参考文献
本文原载于《中华麻醉学杂志》2017年第3期
特发性脊柱侧凸矫形术中脊柱牵拉等操作可导致神经损伤梦见地陷，发生率高达0.69%～1.75%[1,2]。术中监测经颅电刺激运动诱发电位(TCeMEPs)可通过实时监测皮质脊髓束的完整性，及时发现医源性神经损伤，减免该类手术中神经并发症的发生[3]。但肌松可影响TCeMEPs监测的准确性[4]。因此有研究表明，进行TCeMEPs监测时应减少或避免肌松药的使用[5]。然而术中无肌松状态有增加外科手术难度和体动的风险，故维持部分肌松程度已逐渐成为术中TCeMEPs监测的趋势[6]，而术中进行TCeMEPs监测时适宜的部分肌松程度尚有待研究。本研究拟对此进行评价碎星物语，为临床应用提供参考。
资料与方法
本研究已获本院道德伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。拟在全麻下行特发性脊柱侧凸矫形手术患者30例，年龄11～23岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，体重31～62 kg，性别不限，运动、感觉功能未见异常，神经肌肉兴奋传导功能未见异常，无药物或酒精成瘾史，无既往脊柱手术史，无癫痫病史及精神病史，无心脏起搏器置入史，无颅骨损伤史。
术前常规准备。无术前用药。入室后监测ECG、SpO2、BP、PETCO2和BIS值鲁健老婆 。采用全凭静脉麻醉。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg和地塞米松0.15 mg/kg。气管插管术后行机械通气，潮气量6～7 ml/kg李妍锡 ，通气频率12～14次/min，氧流量1 L/min，吸呼比1∶2，维持PETCO235～45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。麻醉维持：静脉输注丙泊酚80～120 μg · kg-1· min-1、右美托咪定0.2 μg · kg-1· h-1和瑞芬太尼0.2～1.0 μg · kg-1· min-1，椎旁肌肉分离期顺式阿曲库铵输注速率为4 μg · kg-1· min-1，置入椎弓根螺钉期调整为2 μg · kg-1· min-1，于置钉结束前45 min停止静脉输注莫小娘。术中均行有创动脉血压及CVP监测。术中维持BIS值40～60，MAP 75～85 mmHg，CVP 8～12 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，直肠温度35.5～37.0 ℃。
术中采用TOF-Watch SX加速度仪(Organon公司，荷兰)监测肌松程度。患者左手腕部尺神经区域乙醇溶液去脂后粘贴2枚电极，连接刺激器，阳极位于尺神经近心端，阴极位于尺神经远心端。同侧拇指连接固定加速度仪，固定其余4指。通过四个成串刺激(TOF)模式刺激尺神经，监测拇内收肌肌颤搐反应。刺激参数：电流强度50 mA、波宽0.2 ms、频率2 Hz。根据TOF比值(TOFR)和TOF反应数将部分肌松程度分为5个状态：TOF反应数1或2(TOF1)、TOF反应数为3且TOFR≤15%(TOF2)、TOFR 16%～25%(TOF3)、TOFR 26%～50%(TOF4)和TOFR 51%～75%(TOF5)光明兽 ，TOFR>75%(无肌松程度)。每个状态维持10 min。
术中采用肌电诱发电位仪(Xltek公司，加拿大)监测TCeMEPs。头颅刺激电极放置于脑电图国际10/20系统的C3、C4两点(9个成串方波刺激，刺激持续时间500 μs，间隔时间2 ms，刺激电压400 V)，以Fz为参考点，记录电极放置于下肢拇展肌，记录刺激引发的复合型肌肉动作电位，肩膀接地线，每个电极与头皮间电阻均小于5 kΩ，记录带宽30～1 000 Hz黄保卫，分析时间150 ms。分别记录患者无肌松程度和部分肌松程度时TCeMEPs潜伏期和波幅的绝对值。以无肌松程度TCeMEPs的潜伏期和波幅作为基线值，计算各部分肌松程度TCeMEPs潜伏期和波幅的相对值。以TCeMEPs单侧或双侧波幅低于50 μV[7]为判定标准记录TCeMEPs监测的失败情况。以TCeMEPs单侧或双侧波幅较基线值下降大于80%，而停止使用肌松药后波幅可逐渐升高并超过基线值的20%且术后神经功能完整[8]为判定标准记录TCeMEPs监测的假阳性情况。以外科医生是否要求追加肌松药为判定标准记录术中肌松满意情况。杨肸子同时记录患者术中体动和电生理监测相关并发症发生情况。
采用SPSS 21.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用配对t检验；偏态分布的计量资料以中位数(四份位数间距)[M(Q)]表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。
结果
本研究纳入患者年龄(15.1±2.5)岁、性别比例(男/女)4/26、BMI(18.3±2.1)kg/m2、Cobb角(49±7)°，手术时间(194±36)min，出血量(640±244)ml，手术节段(9.7±2.7)。
各肌松程度下左侧与右侧TCeMEPs潜伏期及波幅绝对值比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。朝阳一高吧
与无肌松程度比较，TOF1时TCeMEPs相对潜伏期延长富勤金融，TOF1、TOF2、TOF3时TCeMEPs相对波幅降低(P<0.05)；TOF4和TOF5时TCeMEPs相对潜伏期及相对波幅差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
与无肌松程度比较，TOF1、TOF2和TOF3时TCeMEPs监测失败率和假阳性率升高，体动发生率降低，肌松程度满意率升高(P<0.05)，TOF4和TOF5时TCeMEPs监测失败率和假阳性率差异无统计学意义(P>0.05)，TOF4时体动发生率降低，肌松程度满意率升高，TOF5时肌松程度满意率升高(P<0.05)，体动发生率差异无统计学意义(P>0.05)。与TOF4时比较，TOF1、TOF2和TOF3时TCeMEPs监测失败率和假阳性率升高(P<0.05)，体动发生率和肌松程度满意率差异无统计学意义(P>0.05)，TOF5时TCeMEPs监测失败率和假阳性率差异无统计学意义(P>0.05)，体动发生率升高，肌松程度满意率降低(P<0.05)。见表4。
患者均未见舌咬伤、皮肤烧伤、癫痫样发作、心律失常等电生理监测相关并发症发生。
讨论
本研究在用肌松药使用之前对肌松监测仪进行标准化校正，术中采用多次测定肌松程度的方法来确定部分肌松程度；对监测部位进行保温，实时监测温度，排除温度对肌松监测的影响。既往研究表明，丙泊酚-右美托咪定-瑞芬太尼全凭静脉麻醉不影响术中TCeMEPs监测的准确性[9,10]，因此本研究采用该麻醉方法。本研究纳入的研究对象均为无其他脊髓病理改变的特发性脊柱侧凸，以排除并存疾病对TCeMEPs监测的影响。另外，本研究中严格控制不同部分肌松程度状态时血压和麻醉深度，均衡了除肌松程度以外的其他TCeMEPs监测因素的影响。
本研究经双侧下肢拇展肌记录TCeMEPs，结果显示当部分肌松程度为TOFR<26%时，双侧TCeMEPs波幅较无肌松程度降低；部分肌松程度进一步加深至TOF反应数≤2时，可同时延长双侧TCeMEPs潜伏期心灵盟友，提示过深肌松程度可影响TCeMEPs监测[4]。Sloan等[11]研究采用经鱼际肌记录运动诱发电位肖华简历，维持术中部分肌松程度为TOFR<10%时TCeMEPs波幅较无肌松程度降低，同时潜伏期明显延长。这可能是由于不同肌群对肌松药的敏感性存在差异，从而导致以不同肌群监测为主的TCeMEPs具有不同的适宜部分肌松程度[12]。
TCeMEPs监测的失败率和假阳性率是评估术中神经功能监测准确性的重要指标雍梦婷。本研究结果表明，当部分肌松程度为TOFR ≥26%时，TCeMEPs监测的失败率和假阳性率较TOFR <26%时降低，且与无肌松程度的监测效果无显著差异，表明维持TOFR ≥ 26%的部分肌松程度不影响TCeMEPs监测的准确性陶侃惜谷。而浅肌松程度可增加术中脊椎暴露难度及体动的发生风险[13]。本研究结果表明，当部分肌松程度进一步减浅至TOFR>51%甚至无肌松程度时，患者体动发生率较TOFR 26%～50%时升高，术中肌松程度满意率下降。因此，本研究结果表明，术中维持TOFR 26%～50%的部分肌松程度可在获得满意TCeMEPs监测效果的同时，避免对手术操作的影响及术中体动的发生。
Mahmoud等[14]研究表明，无肌松程度时特发性脊柱侧凸患者双下肢TCeMEPs的左右侧波幅无明显差异。而Schwartz等[15]研究表明，部分肌松程度会影响TCeMEPs监测的左右对称性。本研究通过比较特发性脊柱侧凸患者不同肌松程度时TCeMEPs潜伏期和波幅左右侧的绝对值，发现其左右侧之间无明显差异，表明部分肌松程度对TCeMEPs的对称性无明显影响，进一步证实部分肌松程度下术中TCeMEPs监测的可靠性。
综上所述，术中维持TOFR 26%～50%的部分肌松程度不影响特发性脊柱侧凸矫形术中TCeMEPs的监测，同时满足术中肌松要求，是该类手术的适宜肌松程度。
参考文献